WNIOSEK nr …….
z dnia ……………………r.
o przyznanie stypendium szczególnego w kategorii „zawodnik”/„trener”*
na okres od ............................... r. do ............................ r. w wysokości ......................... zł (słownie: .......................... zł) miesięcznie
na okres od ............................ do ............................ w wysokości ......................... zł (słownie: .................. zł) miesięcznie*

(Wysokość wnioskowanej kwoty stypendium zaokrągla się do pełnych dziesiątek złotych)

1. DANE OSOBOWE ZAWODNIKA/TRENERA*
1) imię/imiona i nazwisko:

2) data urodzenia:
dzień:	miesiąc:	rok:	
3) adres zamieszkania i dane kontaktowe:
kod i miejscowość:                                         ulica:	
telefon /fax:                    e-mail:                                telefon kontaktowy:	
4) adres do korespondencji, jeżeli jest inny niż adres zamieszkania
kod i miejscowość:                                         ulica:	
5) szkoła/uczelnia:*
nazwa:	
kod i miejscowość:                                         ulica:	
6) przynależność klubowa*:
zawodnik/trener* reprezentuje klub od dnia:	
7) trener klubowy*:
imię/imiona i nazwisko:	
8) uprawiany sport*:
dyscyplina:                                                        konkurencja:	
9) licencja sportowa/trenerska*:
numer:                                                               data wydania:	
2. KWALIFIKOWANE WYNIKI SPORTOWE ZAWODNIKA /SZKOLONYCH
ZAWODNIKÓW*:
1) Wyniki sportowe uzyskane w roku bezpośrednio poprzedzającym złożenie wniosku (określone w § 9 ust. 1 i 2 Regulaminu):
Lp.	klasa rozgrywkowa	lokata zespołu klubu na koniec ostatniego sezonu rozgrywkowego	liczba drużyn biorących udział w rozgrywkach	
				
3. UZASADNIENIE WNIOSKU

4. INFORMACJA O WNIOSKODAWCY
1) wnioskodawca:
nazwa:

	
2) adres siedziby wnioskodawcy:
kod i miejscowość:                                               ulica:	
3) dane kontaktowe:
nr telefonu:	fax/e-mail:	

(pieczęć nagłówkowa wnioskodawcy i podpisy
osób statutowo upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu podmiotu)	
5. ZAŁĄCZNIKI:
1) □ kserokopia komunikatów końcowych z rozgrywek ligowych, w których uczestniczył zespół klubu, i uzyskał wynik, o którym mowa w ust. 2. Dokument został dołączony do wniosku nr ……..*,
2) oświadczenie o wyrażeniu zgody na gromadzenie, przechowywanie i przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku o przyznanie stypendium:
a) □ zawodnika/□ opiekuna prawnego zawodnika*,
b) □ trenera*,
3) □ oświadczenie klubu o miejscu zamieszkania zawodnika:
4) zobowiązanie do informowania Prezydenta o okolicznościach skutkujących pozbawieniem zawodnika/trenera stypendium:
a) □ zawodnika/□ opiekuna prawnego zawodnika*,
b) □ trenera,
c) □ klubu;
5) □ dokument potwierdzający wniesienie opłaty skarbowej.

LEGENDA:
□ - właściwe zaznaczyć znakiem: X
* - niepotrzebne skreślić lub wpisać: nie dotyczy